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CHUNG PSYCHIATRY CLINIC
고객센터

위임장/동의서 안내

진료예약이 없어도 해당서류를 가지고 데스크에 요청하시면 발급됩니다.
환자 본인일 경우에는 본인 확인을 위한 국가에서 발급한 신분증(주민등록증, 운전면허증, 여권 등)을 확인합니다.
환자의 동의를 받는 경우
신청자
구비서류
환자의 배우자, 직계 존속·비속 또는 배우자의 직계 존속

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  • 신청자의 신분증 또는 신분증사본 (주민등록증, 운전면허증, 여권 등)
  • 가족관계증명서, 주민등록표등본 등 직계가족임을 확인 할 수 있는 서류
  • 환자가 자필로 서명한 동의서 (단, 만 14세 미만의 미성년자인 경우 제외)
  • 환자본인의 신분증 사본 (단, 환자가 만 17세 미만으로 주민등록증 발급이 안 된 경우 제외)
  • 형제자매, 사위, 며느리는 직계가족의 범위에 들어가지 않습니다.

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환자가 지정하는 대리인

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  • 신청자의 신분증 또는 신분증사본 (주민등록증, 운전면허증, 여권 등)
  • 환자가 자필로 서명한 동의서와 위임장 (단, 환자가 만 14세 미만의 미성년자인 경우에는 환자의 부모가 작성하며, 가족관계증명서나 주민등록표등본을 첨부)
  • 환자본인의 신분증 사본 (단, 환자가 만 17세미만으로 주민등록증 발급 안 된 경우 제외, 환자가 만 14세미만으로 동의서, 위임장을 부모가 작성했을경우 부모의 신분증 사본 첨부)

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환자의 동의를 받을 수 없는 경우
환자의 동의를 받을 수 없는 경우에는 환자의 직계가족만이 병원에 방문하여 신청 가능합니다. 형제자매, 사위, 며느리는 직계가족의 범위에 들어가지 않습니다.
신청자
구비서류
환자가 사망한 경우
  • 기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본 (친족의 신분증)
  • 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류
  • 가족관계증명서, 제적등본, 사망진단서 등 사망사실을 확인할 수 있는 서류
  • 환자 친족과 대리인 간의 진료기록 사본발급 위임장 (임의 대리인 신청 시)
  • 대리인(위임 받은자)의 신분증 사본
환자가 의식불명 또는 중증의 질환·부상으로 자필서명 할 수 없는 경우
  • 기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본 (친족의 신분증)
  • 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류
  • 환자가 의식불명 또는 중증의 질환·부상으로 자필서명을 할 수 없음을 확인할 수 있는 진단서
  • 환자 친족과 대리인 간의 진료기록 사본발급 위임장 (임의 대리인 신청 시)
  • 대리인(위임 받은자)의 신분증 사본
환자가 행방불명인 경우
  • 기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본 (친족의 신분증)
  • 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류
  • 주민등록표 등본, 법원의 실종선고 결정문 사본 등 행방불명 사실을 확인할 수 있는 서류
  • 환자 친족과 대리인 간의 진료기록 사본발급 위임장 (임의 대리인 신청 시)
  • 대리인(위임 받은자)의 신분증 사본
환자가 의사무능력자인 경우
  • 기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본 (친족의 신분증)
  • 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류
  • 법원의 금치산 선고 결정문 사본 또는 의사무능력자임을 증명하는 정신과 전문의의 진단서
  • 환자 친족과 대리인 간의 진료기록 사본발급 위임장 (임의 대리인 신청 시)
  • 대리인(위임 받은자)의 신분증 사본
예외상황 형제·자매

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  • 상기 규정 이외의 상황으로 환자의 형제·자매가 요청하는 경우에는 환자의 배우자 및 직계 존속ㆍ비속, 배우자의 직계 존속이 모두 없음을 증명하는 확인서와 병원 직원이 상황을 인식할 수 있는 자료를 함께 제출하여야 한다.

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